ENFERMEDAD TUBERCULOSA EN LA EMPRESA. PLAN DE ACCION

Dra. P. Marugán Gacimartín.
Dr. J. Precioso Juan.
Dª. Sara Reig García ATS-DUE.
Servicio de Prevención E.M.T. - Valencia

Aunque vivimos en el Siglo XXI, todos sabemos que la enfermedad tuberculosa sigue matando a miles de personas diariamente en el mundo. Se calcula que la tercera parte de la población mundial está infectada por Mycobacterium Tuberculosis.
A pesar de haber descendido las tasas de mortalidad desde 1950 hasta 1970, la realidad actual nos informa que la tasa de incidencia global de TBC en 1999 era de 35.7 y por esas cifras estamos en la actualidad. La repercusión socioeconómica del problema en la empresa viene dada por el marcado predominio de los casos entre los 22 y 44 años.
Un tema que merece un capítulo aparte, es la asociación Tuberculosis y SIDA donde se evidencia que entre el 20 y 45% de los pacientes con TBC están infectados por VIH.
Por todo ello, la Consellería de Sanidad y Consumo de la Generalitat Valenciana ha creado el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis que sigue tres líneas prioritarias:

1º. Identificación de los enfermos para tratarlos hasta su curación.
2º. Búsqueda activa de casos en los colectivos de alto riesgo
3º. Identificación y tratamiento de los nuevos infectados entre los convivientes del enfermo tuberculoso

En el presente artículo no voy a hablar del Mycobacterium Tuberculosis como agente causal, no pienso hacer referencia al enfermo bacilífero como fuente de contagio y tampoco se trata de explicar cómo la vía aérea es la principal vía de transmisión. Solo quiero indicar las pautas marcadas por la Consellería de Sanidad ante cualquier trabajador diagnosticado de Enfermedad Tuberculosa en nuestra empresa.

Según el DECRETO 16/1997, de 28 de enero del Gobierno Valenciano, por el que se crea la Red Valenciana de Vigilancia Epidemiológica, deberán realizar el estudio de los "contactos" los médicos pertenecientes a cualquier nivel asistencial tanto público como privado. Como médicos de empresa, nos vemos en la obligación de estudiar a los convivientes y compañeros de cualquier trabajador diagnosticado de Enfermedad Tuberculosa.

Se considera que una persona padece una Enfermedad Tuberculosa cuando tiene clínica y radiología sospechosa de TBC y se ratifica con la visión al microscopio del B.A.A.R. y el aislamiento del BK por cultivo. Una persona posee una Infección Tuberculosa cuando tiene bacilos en su organismo controlados por su inmunidad con una reacción positiva a la tuberculina; pero sin clínica ni radiología y la bacteriología es negativa.

Se denominan personas convivientes aquellas que comparten con el sujeto enfermo más de seis horas al día ya sea en su domicilio, trabajo o ambiente social. Definimos como contactos regulares aquellas que están en contacto con el enfermo tuberculoso menos de seis horas al día.

Para realizar correctamente la prueba de Mantoux hay que utilizar Tuberculina PPD-RT23. Se cargan 2UI (0.1 ml.) en una jeringa con aguja de calibre fino (tipo insuli-na). SIN FRICCIONAR la piel, NI USAR ALCOHOL se inyecta por vía INTRADERMICA con el bisel hacia arriba y provocando una pápula de 6-10 mm. Se marca la zona con un rotulador y se cita al trabajador a las 72 horas. En la lectura se valorará la presencia o ausencia de INDURACION, midiendo el diámetro transversal de la misma en milímetros. En los trabajadores NO vacunados previamente con BCG o aquellos que lo hicieron hace más de 10 años, se considerará positiva la prueba si la induración mide 5 mm o más. Si ha transcurrido menos de 10 años de su vacunación se considerará el test significativo con 15 mm. o más.

La Prueba Tuberculínica o Mantoux puede dar falsos positivos y falsos negativos. Los Falsos Negativos están en relación con la persona sometida a la prueba, con el PPD utilizado, con la técnica de administración de la Tuberculina o bien con la lectura y registro de resultados. Las causas de Resultados Falsos Positivos pueden ser por antecedentes de vacunación de BCG, por Mycobacteriosis Atípicas, por infecciones locales secundarias, debido a reacciones de hipersensibilidad inmediata al reactivo o por el denominado efecto Booster. En esta situación se observa una respuesta positiva, a la semana de practicar la prueba, en personas que padecieron infecciones antiguas por Micobacterias tuberculosas, por Micobacterias atípicas o vacunados con BCG; pero esto no se debe interpretar como una conversión tuberculinica y obliga a efectuar un segundo test entre los 8-15 días siguientes, tomando como válido el resultado de la segunda lectura.

En nuestra empresa, siempre que tengamos constancia de un trabajador con Enfermedad Tuberculosa, identificaremos a los trabajadores convivientes para realizar una historia clínica y una prueba de Mantoux con el fin de detectar nuevos casos. Si en este grupo se detectara alguna Infección Tuberculosa, se investigará el círculo siguiente con los contactos regulares y ampliaremos la investigación hasta demostrar que la cadena de transmisión se ha cortado. Siempre se incluirán en el estudio aquellos trabajadores que voluntariamente soliciten participar.

Una vez seleccionados los convivientes, se procede a realizar la HISTORIA CLÍNICA valorando los Antecedentes Personales (vacunación BCG, prueba de tu-berculina, quimioprofilaxis previa, enfermedad hepática, intolerancia a isoniacida, tratamiento con corticoides...). Sintomatología Actual (fiebre, astenia, anorexia, tos, dificultad respiratoria, expectoración, disminución de peso, sudor nocturno, malestar general...) y practicando una Exploración Física al trabajador (auscultación respiratoria y cardíaca, búsqueda de adenopatías...)

A continuación se realiza la PRUEBA DE MANTOUX y se les cita a las 72 horas para proceder a su lectura.

En ese momento pueden suceder dos cosas:

1. Mantoux positivo: se realizará Rx de Tórax
a) Si es patológica, seguiremos con estudio de esputo y cultivo. Se remitirá a su médico de atención primaria para tratarlo y cursar parte de baja como ENFERMO TUBERCULOSO y en la empresa empezaempezaremos otro estudio a partir de esa nueva fuente de contagio.
b) Sí la Rx. es normal y el estudio de esputo y cultivo son negativos, se descarta la Enfermedad Tuberculosa y se considera INFECTADO. Pautando una Quimioprofilaxis Secundaria con hidracidas durante 6 meses.

2. Mantoux negativo: Se consideran tres situaciones:
a) Mayores de 65 años y vacunados previamente con BCG: repetir la prueba de Tuberculina a la semana para descartar el efecto Booster. Se tomará como válido el resultado de la segunda lectura. Después, seguir el protocolo de los trabajadores entre 20 y 65 años.
b) Menores de 20 años: Se inicia quimioprofilaxis primaria con Isoniacida durante dos meses. Al cabo de los cuales se repite el Mantoux. Si el resultado es positivo, despistaremos una ENFERMEDAD TUBERCULOSA, en su ausencia completaremos hasta 6 meses la quimioprofilaxis. Si al repetir el Mantoux nos da negativo, suspenderemos la quimioprofilaxis y procederemos al alta.
c) Entre 20 y 65 años: Valoraremos el riesgo de enfermar. Si el Riesgo es Alto, seguiremos el mismo protocolo que para los menores de 20 años. Si el Riesgo es Bajo, mantendremos al enfermo en observación durante dos meses y repetiremos Mantoux. Si el resultado es negativo procederemos al alta, pero si es positivo lo consideraremos infectado e instauraremos quimioprofilaxis secundaria con hidracidas durante 6 meses.

Como regla general, el Enfermo Tuberculoso (bacilífero positivo) puede reincorporarse a su actividad laboral al mes de iniciado el tratamiento, siempre que lo haya seguido de forma correcta y el análisis microbiológico sea negativo.

Dada la accesibilidad de los trabajadores a nuestros Servicios Médicos podemos y debemos participar en la detección de contactos, infectados y enfermos y así dis-minuir progresivamente el riesgo de infectarse, enfermar o morir a causa de la tuberculosis.

 

BIBLIOGRAFIA:
1. Grupo de Trabajo de tuberculosis e infecciones respiratorias de la SEPAR (Area TIR). Resultado de las encuestas desarrolladas por el área TIR, estado de la Infección y de la Enfermedad Tuberculosa en España, año 1994. SEPAR. Balmes, 58, 2º, 2ª 08007, Barcelona, España.
2. Direcció General de Salut Pública. Generalitat Valenciana, Consellería de Sanitat i Consum: 1997, 2ª Edició. Plan de prevención y control de la tuberculosis. Serie E, Nº 20.
3. DECRETO 16/1997, de 28 de enero del Gobierno Valenciano, DOGV, Núm. 2.927.
4. Franco J., Blanquer R, Nogueira J.M. et al. Diagnóstico serológico de la tuberculosis pulmonar. Influencia del estadio de la enfermedad y la selección de los grupos control. Arch Bronconeumol 1995; 31 (Suppl.1):49.
5. Caminero Luna J.A. Bases bacteriológicas del tratamiento de la tuberculosis. Pautas terapéuticas. Tuberculosis Pulmonar. PAR 1993; 116: 81-95.