PASCUAL IZAOLA A*, SANZ BOU M**, SANCHEZ MILLA JJ**.
* Doctor en Medicina. Especialista en Epidemiología
** Servicio Sanitario del Cuerpo Nacional de Policía
Servicio de Prevención de Ferrocarrils de la Generalitat Valenciana (F.G.V.)
En el presente estudio, se clasifica el síndrome de abstinencia de los drogodependientes intravenosos (I.V.), en cinco períodos fáciles de evaluar por un clínico, y procede a recomendar el tratamiento médico oportuno que se ha seguido en los casos, de manera totalmente protocolizada para cada uno de los períodos.
Con la aplicación protocolizada de tratamiento médico del síndrome de abstinencia, hemos conseguido que el paciente no este especialmente agresivo o angustiado, así como que disminuyan los dolores locomotores asociados a la abstinencia, en su permanencia en una institución cerrada como es un calabozo. Simultáneamente, el paciente se encuentra en condiciones de responder a las preguntas de los funcionarios sin grandes lapsus, no quedando su psiquismo afectado por el síndrome, también denominado como "mono", "pavo frío" y "pataleo de vicio".
Este tratamiento incluye la aplicación de psicofármacos de uso habitual y ampliamente conocidos por los médicos de botiquines de empresa, aumentando por ello la efectividad a nuestro entender de un protocolo, tan simple como eficaz.
En la década de los 80, comenzamos a "padecer" los médicos de instituciones policiales una sobrecarga enorme de detenidos drogodependientes, simples en principio, que pronto derivó hacia drogodependencias múltiples, para pasar sin pausa a drogodependencias complicadas con el Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) acompañante.
Dicho síndrome -SIDA-, en principio no supuso un aumento del trabajo de estos Servicios Médicos por las complicaciones del mismo, sino por las implicaciones sociales y oscurantismo aparente que parecía tener para los funcionarios y personal encargado de la custodia de dichos detenidos. Además, su tratamiento sintomático es conocido por los profesionales de los servicios sanitarios, y no supuso un sesgo importante en el estudio de intervención que realizamos, aunque si supuso una sobrecarga asistencial.
Ello, nos llevó a estudiar el problema médico desde diversos puntos de vista, y culminó con la realización de un protocolo terapéutico, simple y accesible a todos los botiquines y servicios médicos. Debía ser simple puesto que estos servicios, habitualmente no están diseñados para ejercer en exclusividad la medicina de empresa.
Además era habitual que algunos drogodependientes I.V. estuvieran en dependencias policiales durante el fin de semana de su detención, hecho que suponía un alto porcentaje de síndromes de abstinencia.
Este síndrome, no siempre era reciente, pues en múltiples ocasiones, el detenido llevaba buscando a los intermediarios que le suministraban la droga siendo detenido en esas circunstancias, y con sintomatología muy florida en ciertos casos.
A.- Sobre la cuantificación de la abstinencia: El primer problema resulta de la división o gradación del síndrome de abstinencia, en períodos fáciles de objetivar. Por utilidad práctica, partimos de la siguiente gradación:
* GRADO 0: necesidad subjetiva de drogas. Hay angustia y una cierta desorientación temporo-espacial. La sintomatología es intencional.
* GRADO 1: Comienzan los bostezos, sudoración que poco a poco se hace profusa, lagrimeo, rinorrea, sueño intranquilo y ansioso, con un despertar muy inquieto.
* GRADO 2: Aparecen síntomas no intencionales. Midriasis en reposo, con la pupila algo perezosa, piloerección, calambres, temblores, dolorimiento oseo y muscular y anorexia (este período lo apreciamos entre las 36 y las 72 horas desde la última "dosis" de heroína).
* GRADO 3: Hay insomnio, hipertensión arterial, taquicardia, taquipnea, irritabilidad fácil, nauseas y espasmos intestinales.
* GRADO 4: Aparición de vómitos, diarreas, hipertensión arterial aguda, taquicardia, escalofríos junto a piel roja y sudorosa, ondas de piloerección, espasmos musculares, fuertes dolores óseos y musculares. En ocasiones, eyaculación y orgasmos espontáneos y dolorosos.
Una vez clasificado el síndrome de abstinencia de los heroinómanos, propusimos un protocolo de mantenimiento, dictado por el sentido común y la clínica observada.
B.- Sobre el tratamiento médico de los diferentes grados de abstinencia.
* GRADO 0: Se mantiene una observación simple del paciente cada 6-8 horas. A la noche, se le debe bajar la ansiedad mediante el empleo de ansiolíticos. La elección de este ha de estar, lógicamente influida, por la experiencia personal de cada médico. Por ello, nosotros determinamos el uso de Cloracepato, a razón de 15 miligramos en una sola toma, por la noche.
* GRADO 1: Se administra una dosis de 15 miligramos de Cloracepato cada 8 horas, pudiendo llegarse sin problemas en este estadio, a alcanzar una dosis de 15 miligramos cada 6 horas.
* GRADO 2: De manera general, se ha de controlar el estado de hidratación del paciente. Además, se pueden utilizar dos vías terapéuticas distintas:
a) Dar una dosis de 1´5 miligramos de Haloperidol -15 gotas- cada 8 horas, más 4 miligramos de Biperideno cada 8 horas.
b) Administrar 200 miligramos de sulpiride en forma oral o inyectable cada 12 horas.
* GRADO 3: Administrar Cloropromazina por vía intramuscular, a razón de 25 miligramos cada 8 horas, y adicionar 4 miligramos de Biperideno cada 8 horas. Vigilar la hidratación y la respiración del sujeto de manera periódica. En caso que predominen los vómitos, administrar Flunitracepan, a dosis de 2 miligramos, por vía intramuscular en vez de la Cloropromacina y del Biperideno, también con una pauta de 8 horas.
* GRADO 4: El tratamiento se realiza de la manera que en el grado anterior, pero si los vómitos se hacen más frecuentes, el enfermo se agita demasiado y/o aparece hipertensión arterial aguda de forma franca, además de signos de encharcamiento incipiente pulmonar, hay que trasladar urgentemente a un centro hospitalario para vigilancia intensiva mientras se realiza una desintoxicación y mantenimiento del paciente con los sucedáneos adecuados.
El presente protocolo se viene usando desde Mayo de 1.987 hasta la actualidad en diferentes dependencias policiales de la provincia de Vizcaya, y el estudio propiamente parte de los datos recogidos desde Mayo de 1.987 hasta Diciembre de 1.993.
Los resultados han sido: 815 drogodependientes tratados, de los cuales, 652 (79´9%) han ido subiendo de grado según la clasificación establecida. De ellos, 10 (1´2%) han llegado hasta el grado 4, a medida que pasaba el tiempo en las dependencias policiales, y 112 (13´7%) no han sido estudiados en un segundo reconocimiento, desconociendo su evolución subsiguiente. 5 personas (0´6%) han sido trasladados a centros clínicos sin haber llegado al grado 4, por presentar patologías asociadas.
Esta casuística ha demostrado de forma significativa que:
1.- El tratamiento no impide la progresión (p<0.05) del síndrome de abstinencia con la intervención terapeútica. El 79´9% ha ido progresando en el síndrome, y el 20´1% son pérdidas del estudio por haber salido de la institución sin un segundo reconocimiento que permitiera su correcta evaluación, o por haber ingresado en un centro clínico al haberse presentado una patología asociada.
2.- Todo el personal funcionarial y asistencial, así como los heroinómanos, han afirmado que en todos los casos tratados, se ha visto una mejoría subjetiva y objetiva de la sintomatología del síndrome de abstinencia, retardando la aparición de los síntomas más graves. En este aspecto, cabe señalar que los pacientes indican mejoría de la sintomatología, y los funcionarios señalan que estos, pasan mejor la noche.
3.- El tratamiento sintomático del síndrome de abstinencia no previene el paso hacia el empeoramiento clínico del paciente, pero la sintomatología se hace más soportable para el paciente y para las personas que se encuentran a su alrededor, por ello, siempre se debiera tratar la sintomatología desde sus primeras manifestaciones.
4.- Es fundamental, la realización de un primer reconocimiento médico de los heroinodependientes a la entrada en las instituciones policiales.
Dicho reconocimiento se debe realizar de forma pronta y eficaz, con una terapéutica sintomática inmediata, salvo en el caso del grado 0 de abstinencia, en el cual, solo se ha de mantener la observación sobre el paciente.
5. Deberá realizarse posteriormente un control del paciente cada 12 horas como máximo, pues su estado sintomático tiende a ser muy inestable y con una progresión de carácter no lineal.
CORRESPONDENCIA
Dr. Alberto pascual Izaola
Avda Lehendakari Aguirre, 61, bajo
48.014 - BILBAO