La migraña representa una de las formas más peculiares y prevalentes de cefalea. Sólo en España, más de 3 millones de personas presentan este problema médico. Constituye una de los motivos de consulta más frecuentes a nivel de asistencia primaria y el motivo de consulta más frecuente en la consulta de neurología. El correcto diagnóstico y tratamiento de la migraña condicionan un menor sufrimiento del paciente, evitando el deterioro en su calidad de vida, el consumo inadecuado de fármacos y la posible transformación de un proceso agudo y episódico en crónico.
El diagnóstico de la migraña es clínico y se basa en la correcta aplicación de los criterios diagnósticos de la Sociedad Internacional de Cefaleas, emitidos en 1988 y que se conservan vigentes en la actualidad. Cuando el paciente cumple estos criterios diagnósticos, que son clínicos, y la exploración neurológica es normal, se puede establecer el diagnóstico de migraña y no es necesario realizar ninguna exploración complementaria para confirmar o descartar otros procesos que se presentan con cefalea.
La migraña es algo más que un simple dolor de cabeza. El cuadro clínico de la migraña se puede desarrollar en 4 fases clínicas (pródromos, aura, cefalea y síntomas asociados y postdromos), aunque esta secuencia completa no se presenta en todos los pacientes migrañosos.
Los pródromos se presentan en más de la mitad de los pacientes migrañosos una horas (o días) antes del comienzo de la cefalea. A pesar de ser muy heterogéneos, son muy consistentes dentro del mismo paciente, con tendencia a repetirse. Se relacionan con una disfunción a nivel hipotalámico y los más característicos son la hipersomnia o hiperfagia, irritabilidad y alteraciones del apetito.
El aura se relaciona con una disfunción a nivel cortical o en tronco cerebral. Se desarrolla de forma gradual, y suelen desaparecer en menos de una hora, tras la cual se presenta la cefalea. Las auras más típicas son de tipo visual (escotomas, centelleos, etc), aunque pueden presentarse como alteraciones de la sensibilidad o del lenguaje. En ocasiones se presentan de forma combinada.
La cefalea es el elemento principal y más característico de la crisis de migraña. La forma de comienzo y desarrollo, intensidad y duración, localización y características de la misma, pueden variar entre los pacientes e incluso dentro del mismo paciente. en general, la cefalea es de localización frontal o parietal, carácter pulsátil, intensidad moderada o grave, empeora con los esfuerzos y maniobras de traqueteo de cabeza, tiene carácter pulsátil y su duración sin tratamiento varía entre 4 y 72 horas. La frecuencia de las crisis puede fluctuar entre 1 y 6 al mes. De forma característica, la cefalea migrañosa se acompaña de fotofobia y fonofobia, náuseas y, ocasionalmente, vómitos.
El tratamiento de la migraña se basa en la correcta aplicación del tratamiento farmacológico sintomático y preventivo; así como el conocimiento y evitación de los posibles factores desencadenantes de la crisis de migraña (alimentos, alcohol, fármacos, etc).
El tratamiento preventivo se indica en aquellos pacientes con crisis frecuentes de migraña (más de tres al mes), o con crisis muy intensas o incapacitantes donde el tratamiento sintomático es ineficaz o mal tolerado. También está indicado en situaciones especiales, como migraña basilar o migraña con aura prolongada. Los betabloqueantes (propranolol y atenolol) y calcioantagonistas (flunarizina) son los fármacos de elección. En situaciones especiales se pueden emplear otros fármacos: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), aintiinflamatorios no esteroideos (aspirina, naproxeno), valproato.
El tratamiento sintomático está indicado en todos los casos de crisis de migraña. Los antiinflamatorios no esteroideos (aspirina, naproxeno, ibuprofeno) y los agonistas de receptores 5-HT1B/1D (triptanes) son los dos grupos farmacológicos de elección. Los ergóticos no tienen actualmente indicación en el tratamiento inicial de la migraña. Solo aquellos pacientes con buena respuesta a los ergóticos y con bajo consumo de los mismos deben continuar con estos fármacos. Los AlNE están indicados en el tratamiento de crisis de migraña de intensidad leve o moderada. En caso de falta de respuesta a un AINE o bien cuando la crisis de migraña es muy intensa desde el comienzo, se debe emplear un triptán. Actualmente disponemos en nuestro medió de cinco triptanes (sumatriptán, zolmitriptán, naratriptón, rizatriptón y almotriptón).
El zolmitriptán es un triptán con un triple mecanismo de acción: 1) inhibición de la inflamación neurogénica con liberación de péptidos algogénicos (mediada por los receptores serotoninérgicos 5-HT1D); 2) inhibición de la vasodilatación de las arterias durales y meníngeas (mediada por los receptores 5-HT1B) y 3) modulación de la transmisión serotoninérgica a nivel el tronco cerebral (mediada por los receptores 5-HT1D). Presenta notables ventajas farmacocinéticas con respecto al sumatriptán (mejor biodisponibilidad oral y una Tmax más corta), que le otorgan un mejor perfil para su acción en el control de la crisis de migraña. En diversos ensayos clínicos bien controlados, el zolmitriptán a dosis de 2,5 mg ha demostrado una gran eficacia en el alivio y ausencia del dolor de la migraña (en el 70% de los pacientes); así como una gran rapidez de acción (se demuestra eficacia al cabo de 30-60 minutos) así como una significativa reducción y desaparición de los síntomas asociados a la cefalea (náuseas, fotofobia y fonofobia). La eficacia del zolmitriptán es independiente de la edad, sexo o tipo de migraña y no se influye por la administración simultánea de otros fármacos. Generalmente es bien tolerado y no se ha registrado hasta el momento ningún efecto adverso grave.
DR. ROGELIO LEIRA