Se ha realizado una búsqueda bibliográfica respecto a los accidentes por puntura en el medio sanitario, centrándose el trabajo sobre la normativa y, las normas a aplicar para su prevención, en especial hacia tres patologías víricas: la hepatitis B, hepatitis C y el SIDA. Tras realizar una introducción con datos epidemiológicos al respecto, se desarrollan las medidas a llevar a cabo con cada una de ellas, en especial la hepatitis B, al ser la de mayor riesgo. Finalmente se han incluido objetivos a llevar a cabo entre los trabajadores de un hospital o centro de salud, dentro en principio, de programas de prevención.

Los accidentes de trabajo representan un enorme problema de salud pública en los países industrializados, generando un elevado coste tanto personal, para el trabajador, como para la sociedad.

Desde luego, no todos los trabajadores tienen la misma probabilidad de sufrir un accidente o, que éste sea de mayor o menor gravedad. Este punto varia en función de la actividad económica en la que se trabaje.

El ámbito sanitario, área laboral encuadrada en el sector servicios, se considera una de las ramas más seguras dentro de la actividad económica, pero no por ello debe ser obviada.

Trabajar en un hospital o centro de salud origina una serie de exposiciones y riesgos no siempre conocidos por todo el mundo. Estos riesgos, relacionados con sus profesiones y, debido a la diversidad de las mismas, se diversifican y multiplican.

En un hospital trabajan personas ligadas íntimamente a la labor sanitaria: médicos, D.U.E., auxiliares sanitarios, farmacéuticos, técnicos de laboratorio, etc. Pero también trabajan otras muchas personas en las que no se piensa inicialmente al hablar de riesgos, como son los administrativos, guardias jurados, ingenieros, electricistas, personal de cocina, lavandería, limpieza, etc.

Todos ellos están sometidos a los riesgos inherentes a su puesto de trabajo, pero en el ambiente sanitario se añaden algunos derivados del lugar donde se efectúa. No sólo porque el ambiente hospitalario signifique la presencia de ciertos factores nocivos, sino además porque el trabajo suele hacerse con prisas y en condiciones especiales para que sea compatible con la asistencia normal a los pacientes.

Con todo, el personal sanitario está sometido a riesgos de tipo químico, físico (no se debe dejar de nombrar, al menos, el riesgo de exposición a radiaciones ionizantes), de tipo postural y mecánico, de tipo psíquico, etc...

El riesgo biológico debido a las inoculaciones accidentales es uno de los más frecuentes entre el personal sanitario. La inoculación accidental puede definirse como la exposición percutánea o mucocutánea a sangre y fluidos corporales potencialmente contaminados, siendo el accidente con productos biológicos más frecuente, hasta el 96 % de los declarados. El riesgo de transmisión hemática está centrado principalmente en tres enfermedades de etiología vírica: hepatitis B, hepatitis C y SIDA.

Para el VHB, el riesgo se cuantifica según estudios, de un 6% (HbsAg positivo) a un 30-43% (HbsAg positivo y HbeAg positivo). Su prevalencia entre el personal sanitario no se conoce con exactitud, estando su incidencia (0'265%) mejor estudiada.

Respecto al VHC, su riesgo de adquisición está cuantificado en un 3%, oscilando su prevalencia en el personal sanitario entre el 0'28% - 2%.

El riesgo de transmisión del VIH se ha establecido en un 0'3% (se estima que se contagian 3 de cada 1000 trabajadores que sufren una puntura accidental).

A grandes rasgos, el personal sanitario posee un riesgo que llega a ser cuatro veces el de la población general. La repercusión sobre los afectados es variable, dependiendo del tipo de infección: en la Hepatitis B pueden requerir hospitalización (5%), convertirse en portadores crónicos (10%), fallecimiento por hepatitis fulminante (0'1%) y fallecimiento del 21% de los portadores crónicos por cirrosis o carcinoma hepatocelular. En la Hepatitis C, se produce una cronificación en el 60-70% y, la infección por VIH, es un proceso crónico de mal pronóstico.

El control de este tipo de accidentes de trabajo se ha realizado por los servicios de Medicina Preventiva o en algunos pocos, por unidades de salud laboral. Históricamente ha existido un déficit en la recogida de información de la siniestralidad de los trabajadores sanitarios, por falta de registros y de una informatización de los mismos o, incluso por una subestimación real, debido a que aquellos accidentes de trabajo o enfermedades que no requerían baja médica no eran declarados y, casi se podría decir que así siguen.

Actualmente está delimitada la función de los servicios de medicina preventiva - medicina laboral en el hospital - área de salud. Los accidentes de trabajo son asistidos en primera instancia en el hospital, si así se requiere y, seguidamente es la mutua profesional concertada quien se hace cargo. Los reconocimientos médicos a los trabajadores son realizados por el Servicio Médico de Empresa, así como los controles a trabajadores que han sufrido un accidente por puntura (inoculación accidental).

Con la Ley de Prevención de Riesgos Laborales 31/1995, el mayor y, mejor conocimiento de los accidentes laborales en el medio sanitario, y específicamente los accidentes por punción, es un paso previo para aplicar y mantener, medidas correctoras al respecto.

Es importante destacar que el colectivo de enfermería es la categoría profesional que sufre más tasas de accidentalidad (45-55 %, según estudios) debido a las características específicas de su actividad profesional, con un contacto muy frecuente con sangre y fluidos corporales de los pacientes.

Destacar dos datos de gran relevancia encontrados en los estudios revisados: hasta el 60 % de los trabajadores accidentados, no tienen una cobertura vacunal contra el VHB y, hasta un 45 no utilizaba protección alguna.

Se pueden adoptar por tanto, medidas preventivas para intentar reducir la tasa de accidentalidad, actuando además sobre determinados colectivos profesionales.

HEPATITIS B

Hoy en día se considera a la hepatitis B como el riesgo más importante para todo el personal sanitario. La transmisión de la misma se realiza por vía hemática: una mínima cantidad de sangre (5x0'0001 ml) es suficiente para transmitir la enfermedad, debido a la alta capacidad infectiva del virus. Es posible el contagio al entrar en contacto una persona sana con sangre, hemoderivados u otros fluidos corporales de pacientes afectos de hepatitis B o portadores de dicha enfermedad.

El mecanismo más frecuente de contagio en el medio sanitario es por inoculación accidental, vía parenteral, punturas o erosiones con material contaminado. Lo más corriente son las agujas, goteros y bisturíes.

La prevención de la hepatitis B, en la población en general, está básicamente encaminada a la reducción de los posibles casos de hepatitis agudas y por tanto de portadores crónicos.

La práctica cotidiana ha demostrado que no existe puesto laboral alguno en el medio sanitario, exento de riesgo de contraer hepatitis B. Hasta el personal de limpieza tiene riesgo de accidente, pues puede pincharse con agujas desechadas que hayan caído al suelo o que estén en alguna bolsa de basura.

Debido al interés del tema y la preocupación por el mismo, las normas o medidas establecidas en general, para la prevención nosocomial de la hepatitis B se sintetizan en las siguientes:

1) Declaración médica de todos aquellos casos probables y también de los seguros de hepatitis B, e información a todo el personal.

2) Las gráficas de estos pacientes deberán llevar un rótulo indicativo. No es necesario su separación en habitaciones aisladas.

3) Poner una indicación de HB a todas las muestras de dichos enfermos.

4) Aplicar las medidas higiénicas generales con escrupulosidad: lavarse las manos después de contactar con el paciente, no llevarse las manos a la boca, no fumar, comer o beber en lugares peligrosos como el laboratorio,...

5) Mandar a la lavandería la ropa sucia de estos pacientes como "contaminada" en bolsa cerrada.

6) Reservar un lavabo para el enfermo con HB durante su estancia en el hospital.

7) No compartir máquinas de afeitar, brochas, cepillos de dientes ni alimentos.

8) Esterilización del instrumental y equipamiento, que puede realizarse mediante calor con autoclave a 121° C durante 15 minutos o, con calor seco a 170° C durante 60 minutos.

9) Las jeringuillas utilizadas en estos pacientes serán siempre desechables, así como las agujas, retirándolas en un recipiente adecuado, situado cerca del trabajador y sin sobrepasar su nivel de llenado.

10) Limpiar rápidamente las salpicaduras de sangre y otros fluidos en el cuerpo o en la ropa con hipoclorito y luego, con agua y jabón, así como cambio de bata si fuera preciso. La boca y los ojos se lavarán con suero fisiológico.

11) Para el manejo de pacientes con HB se utilizarán guantes y mascarillas si hay peligro de salpicaduras.

12) Los aparatos de endoscopia se esterilizarán de forma adecuada según las indicaciones en cada caso.

13) Si fallece un paciente sospechoso de HB y se realiza necropsia, debe comunicarse al Servicio de Anatomía Patológica para que adopten las medidas adecuadas.

En áreas con riesgo elevado:

A) Se practicará a la entrada y, de manera periódica (trimestral o semestralmente) una revisión del personal con determinaciones del HbsAg, HbsAc y transaminasas.

B) Se evitará en lo posible pipetear con la boca, utilizando en su lugar pipetas automáticas.

C) Se evitará la aglomeración del personal y se utilizará un área específica para las tareas de mayor riesgo.

D) Los productos o pacientes sospechosos se manejarán por los más expertos o por portadores de AntiHBs.

Como consideraciones especiales, se puede destacar:

-EMBARAZO:
Durante el embarazo, el riesgo de adquirir la hepatitis es similar al del resto del personal, pero dado que si se adquiere la enfermedad durante el último trimestre ésta puede ser más severa y hay posibilidad de una hepatitis neonatal, se recomienda que las embarazadas que trabajen en las unidades de riesgo elevado, pasen a un área de menor riesgo.

- PERSONAL PORTADOR del HBsAg:
Si el Antígeno Australia persiste más de 6 meses, es preciso valorar la función hepática y practicar un estudio histológico. El personal laboral HbsAg + no debe cambiar su puesto de trabajo, ya que el peligro para sus compañeros y pacientes es despreciable si se utilizan las medidas higiénicas mínimas, pero es preciso vigilar su evolución y posibilidad de transmisión.

- VACUNACIÓN DE LA HEPATITIS B:
La actual vacuna de la HB está constituida por un preparado puro de HbsAg, que en la actualidad se obtiene por ingeniería genética.
Administrada en tres dosis en deltoides (0, 1 y 6 meses), induce una respuesta de Ac en más del 90 % de los vacunados sanos. La edad superior a los 40 años y la obesidad reducen la tasa de respuesta.
Es de esperar que en la actualidad, la incidencia de la HB aguda entre el personal sanitario, haya disminuido con la puesta en marcha de programas de vacunación en los hospitales Pero es necesario ser prudentes e intensificar estos programas, dado el importante porcentaje de trabajadores implicados en accidentes que no están vacunados (hasta el 60 %, según trabajos). Entre los pacientes se supone que en un futuro próximo la prevalencia sea inferior, al haberse incorporado la vacunación a los recién nacidos y a los adolescentes de 14 años.

HEPATITIS C

Se debe mencionar que, no existe una transmisión significante entre los accidentados a pesar de la elevada prevalencia de marcadores en los enfermos asistidos.
La única medida terapéutica en la actualidad es una gammaglobulina inespecífica.

SIDA - VIH

De los tres procesos analizados, la infección por VIH es la que entraña el riesgo más bajo para el personal laboral sanitario. La probabilidad de adquirir la enfermedad tras una inoculación de sangre infectada es de un 0'3 % aproximadamente.
La incidencia de esta enfermedad ha ido en aumento en proporción geométrica (con una mínima tendencia a la baja desde 1998), no existiendo por el momento medidas eficaces para su tratamiento, pero sí, para su prevención.
A todo trabajador preocupa que se trate de una enfermedad que pueda transmitirse durante el período ventana - preclínico, cuando se desconoce su existencia. No obstante, con la cantidad de exposiciones accidentales que se han producido, proporcionalmente son muy pocas las seroconversiones contrastadas: hasta 1 de enero de 1995 y, desde 1984, cuando se produjo el primer caso de transmisión del VIH a una enfermera británica, se tienen documentados en todo el mundo, 71 casos de infección en personal sanitario, 4 de ellos en nuestro país, existiendo otros 132 casos con sospecha de exposición laboral.
La actitud del médico frente al riesgo que representa el SIDA será la de informar y aconsejar estrictas medidas higiénicas. En caso de exposición accidental con sangre se debe informar de la existencia de tratamiento farmacológico con zidovudina (no se aconseja su toma transcurridas 72 h. del suceso, siendo ideal el inicio del tratamiento antes de la 1ª hora), para que sea él mismo quien tome la decisión de comenzar con él o no, recalcando la necesidad de realizar controles analíticos a los 3, 6 y 12 meses de la exposición accidental, así como anualmente en los reconocimientos médicos que se le realicen.

MEDIDAS ESPECÍFICAS DE PREVENCIÓN
Las medidas básicas a tomar en la prevención de los accidentes de trabajo se engloban en:

1- las medidas ambientales (para la mejora de las condiciones y organización del trabajo) y,
2- las medidas individuales (basadas en la educación y formación de los trabajadores en materia de seguridad laboral).

Desde luego, no es tan fácil aplicar medidas de este tipo, pues por ej., respecto a las medidas individuales, al depender de la voluntad de los trabajadores, puede apreciarse que a pesar de los programas de vacunación para el VHB en el personal sanitario, que se llevan a cabo desde el año 85-86, existe una cobertura a estas alturas más bien escasa. Parece ser mucho más eficaz la vacunación obligatoria que se realiza en la población infantil y adolescente

Con todo, para lograr una disminución en este tipo de accidente laboral se han propuesto y, se proponen diversas medidas, a realizar dentro de programas de prevención de estos riesgos:
- Reorganización del trabajo, principalmente en el personal de enfermería, colectivo laboral más afectado, evitando una actividad laboral sobremedida, disminuyendo la utilización de personal temporal (tan alto entre ellos),...; la mayoría de accidentes por puntura ocurren durante actividades rutinarias, en la sala, por reencapuchados, descuidos (por fatiga, estrés,...) o por emergencia.
Deben existir por tanto, protocolos escritos para procedimientos de trabajo, tratamiento de los dispositivos / instrumental médico y cuidados ambientales; los protocolos deben incluir temas de seguridad del personal y ser conocidos por todos los trabajadores, evaluándose con periodicidad su aplicación.

- Mantener y reforzar, los programas de vacunación hospitalarios, para el VHB (por ej., en los reconocimientos médicos, que por convenio colectivo, son anuales); en el Anexo VI del R.D. 664/1997, se dan las siguientes recomendaciones para la vacunación:

1. En el caso de existir exposición a agentes biológicos contra los que se disponga de vacuna eficaz, el empresario debe ofrecer la vacunación a los trabajadores;
2. Debe informarse a los trabajadores sobre las ventajas e inconvenientes tanto de la vacunación como de la no vacunación.
3. La vacunación no contraerá gasto alguno para los trabajadores.
4. Se recomienda la elaboración de un certificado de vacunación.
Será por tanto función de la parte sanitaria de los servicios de prevención el establecer el plan de inmunización adecuado para los trabajadores.

- Necesidad de reforzar las precauciones universales aplicándose a todos los pacientes y, las medidas higiénicas personales, para reducir riesgos ocupacionales (a nivel de todo el ámbito sanitario, pero principalmente en cirugía, hemodiálisis, personal de limpieza): promoción del cuidado de las manos y promoción de la utilización de los equipos de protección personal (uso de guantes, doble guante, guantes de malla, como protectores de manos, siempre que se manipule sangre o se administren inyectables; gafas, como protección ocular, batas).
- Ya indicado, promover el no reencapuchado de agujas tras su utilización; el coste medio de una inoculación accidental se estima (Solano el al) en un rango que va desde las 23.074 pesetas (fuente negativa a los tres virus) hasta las 86.864 pesetas (fuente positiva a los tres virus y trabajador no inmunizado); diversos estudios de los costes de este tipo de accidentes han evaluado la introducción de sistemas de administración de medicación intravenosa más seguros (agujas protegidas, sistemas sin agujas), cuantificando el ahorro que han supuesto de acuerdo con las inoculaciones prevenidas, siendo el resultado claramente favorable al desarrollo e introducción de tales sistemas.
- De nuevo, con las agujas, no dejarlas abandonadas, depositándolas siempre en contenedores apropiados.
- Respecto a las embarazadas que trabajen en las unidades de riesgo elevado, se recomienda su traslado a áreas de menor riesgo.
- El personal laboral HbsAg + no debe cambiar su puesto de trabajo, ya que el peligro para sus compañeros y pacientes es despreciable si se utilizan las medidas higiénicas mínimas, pero es preciso vigilar su evolución y posibilidad de transmisión.
Estas normas, cuyo cumplimiento es tan variable entre los trabajadores, deben de ser potenciadas, manteniendo constantemente su promoción. Las acciones formativas e informativas sobre los riesgos del personal sanitario, los procedimientos o actividades con riesgo, las normas de higiene a aplicar, el uso correcto del material o la conducta a seguir ante un contacto accidental con sangre o fluidos biológicos son de enorme importancia para la prevención de este tipo de accidentes. La educación sanitaria realizada en el primer momento en el que los trabajadores acuden tras el accidente permite aumentar su utilización, así como una información global y por área de los accidentes acaecidos, con una reflexión en grupo sobre los mismos, ayudan a mejorar constantemente tanto las prácticas como las condiciones de trabajo.

SERGIO GARCÍA VICENTE
CARLOS ALMENDRO PADILLA

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