SINDROME METABOLICO: PERSPECTIVAS ACTUALES

Dr. D. Antonio Hernández Mijares, S. Endocrinología. Hospital Universitario Dr. Peset. Valencia.

El síndrome metabólico es un conjunto de patologías, en las que el nexo fisiopatológico común sea probablemente la resistencia a la insulina. Su expresión clínica se caracteriza por la confluencia, de forma simultánea o secuencial, de diversas alteraciones metabólicas: obesidad centrípeta, HTA, alteraciones del metabolismo hidrocarbonado (hiperglucemia en ayunas, intolerancia hidrocarbonada o DM tipo 2) y dislipemia (hipertrigliceridemia, descenso de chal y alteraciones cualitativas de las LDL). Por el acumulo de todas estas patologías que, por sí mismas, se asocian a un incremetento del proceso arteriosclerótico, el paciente con síndrome metabólico está sujeto a un riesgo cardiovascular muy elevado.

En la actualidad se prefiere clasificar los factores de riesgo cardiovascular atendiendo a la evidencia científica (Tabla 1) relacionada con la propia enfermedad cardiovascular (causales > predisponentes > condicionales).

Tabla 1. Factores de riesgo cardiovascular

Dentro de estos factores de riesgo cardiovascular tienen un papel primordial las alteraciones metabólicas: dislipemias (aumento de colesterol y cLDL, descenso de cHDL, aumento de triglicéridos, LDL pequeñas y densas, lipoproteína (a)), obesidad (especialmente la obesidad central), diabetes mellitus, HTA... Muchas de las alteraciones metabólicas tienen su nexo de unión en la insulinresistencia, apareciendo el paciente con síndrome metabólico como exponente máximo de morbilidad y mortalidad cardiovascular.

Vamos a analizar por separado las distintas alteraciones metabólicas como factores independientes de riesgo cardiovascular; para finalmente, definir el síndrome metabólico (pacientes con máximo riesgo cardiovascular, a los que hay que dedicar un gran número de recursos sanitarios).

La obesidad está aumentando en todos los países desarrollados (epidemia del siglo XXI) y al considerar que es una enfermedad crónica y un factor de riesgo cardiovascular independiente, hacen de ella la enfermedad metabólica más frecuente y trascendente desde el punto de vista sanitario (especialmente por su asociación con otros factores de riesgo cardiovascular en el contexto del síndrome metabólico). La obesidad se define como un acúmulo excesivo de grasa corporal, que se traduce en un aumento del peso corporal. En la actualidad el grado de obesidad se establece con relación al índice de masa corporal (IMC) 1 , por ser este valor el que mejor correlación tiene con el porcentaje de grasa corporal (Tabla 2). El riesgo de mortalidad se incrementa a partir de un valor del índice de masa corporal ( IMC = peso en kg / (altura en m) 2 ) de 27'8 kg/m2 para los hombres y de 27'3 kg/m2 para las mujeres. Los valores para IMC superiores a 31'1 kg/m2 en los hombres y 32'3 en las mujeres se asocian con una mayor mortalidad por todas las causas 2 .

La elevada prevalencia de obesidad detectada en España (13'4% de la población general entre 25 y 60 años tienen IMC 30 kg/m2, 11'5% en varones y 15'2% en mujeres) y en nuestra comunidad, supone que muchos ciudadanos presentan un riesgo aumentado de discapacidad, morbilidad y mortalidad (especialmente por causas cardiovasculares) prematuras, debida a su sobrecarga ponderal (más del 50% presentan sobrepeso) 3 - 4. En España ha habido un incremento porcentual del 47% entre 1987 y 1995, este aumento se ha producido tanto en varones como en mujeres y ha afectado a todos los grupos de edad, siendo más manifiesto a mayor edad y en personas con bajo nivel de instrucción 5. En Europa la prevalencia media de obesidad es de 15'25 % para hombres y 17 % para mujeres 6.

La aceptación de la obesidad como factor de riesgo cardiovascular independiente o asociado 7, estaría sometido a una serie de consideraciones, siendo un posible factor determinante la edad del sujeto 8. Frente a estudios epidemiológicos que sugieren que el riesgo cardiovascular vendría determinado por la alta frecuencia con la que se asocia a otros factores de riesgo, como hipertensión arterial (HTA), hiperlipoproteinemia, hiperglucemia, resistencia insulínica (síndrome metabólico) y sedentarismo, existen otros que concluyen que se trata de un factor de riesgo independiente para enfermedad coronaria, al menos para hombres menores de 40 años 9.

Uno de los principales escollos para evaluar la magnitud del problema ha sido la disparidad de criterios para definir la obesidad y sus distintos grados 10, hasta la clasificación propuesta por la Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO) en 2000 (Tabla 2).

Tabla 2. Grado de Obesidad según IMC (kg/m2)

Otro aspecto a tener en cuenta a la hora de establecer unos criterios para definir la obesidad es el patrón de distribución del tejido adiposo. Se ha demostrado que la localización de la grasa representa un mayor riesgo para la salud que la cantidad absoluta de tejido graso (Tabla 3).

Tabla 3. Valores de riesgo según la distribución de la grasa corporal (SEEDO, 2000)*

*Las variaciones observadas en las mujeres se deben a que las medidas de riesgo en las mujeres españolas están tomadas en los valores superiores al percentil 90 (Consenso SEEDO'2000). C/c: Cintura/cadera

Se ha relacionado la distribución de la grasa corporal (Tabla 3) con diversas patologías, encontrando un predominio de grasa corporal central (obesidad androide o centrípeta) en HTA, DM tipo 2, hiperlipoproteinemia, accidentes vasculocerebrales (AVC), cardiopatía isquémica, síndrome de apneas del sueño (SAS), litiasis biliar, esteatosis hepática, algunos tipos de cáncer (mujer: vesícula biliar, mama, ovario y endometrio; hombre: próstata y colorectal) 11.
El coste directo de la obesidad en los países desarrollados puede representar alrededor del 5-8 % del gasto sanitario, a lo que habría que añadir los costes derivados del consumo de productos de adelgazamiento, consultas médicas y enfermedades concomitantes. En diversos estudios, se ha observado un aumento de la mortalidad cardiovascular: duplicándose si su índice de masa corporal (IMC) 35 kg/m2 y triplicándose en pacientes con obesidad mórbida (IMC 40 kg/m2).

La dislipemia es el principal factor de riesgo para enfermedades cardiovasculares, hecho ya conocido desde los clásicos estudios epidemiológicos de Framingham o MRFIT. Las hiperlipoproteinemias pueden definirse como un exceso de las concentraciones plasmáticas de colesterol (CT), triglicéridos (TG) o de ambas a la vez (comprobar la existencia de CT y/o TG 200 mg/dL en al menos dos ocasiones distintas). Las condiciones para el estudio analítico son: período de ayuno de 12-14 horas, sin éstasis de sangre prolongada, peso estable y dieta habitual las 3 semanas previas, ausencia de enfermedad leve durante las 3 semanas previas y de enfermedad grave, IAM o cirugía durante los 3 meses previos, no toma de mediación que modifique el perfil lipídico durante el mes anterior. La prevalencia en España es de 30-32% en hombres y de 24-32 % en mujeres.

La DM es un conjunto de síndromes que se caracterizan por un déficit en la secreción de insulina o de su acción y que producen alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, grasas y proteínas; que conducen a hiperglucemia crónica que es responsable de complicaciones microangiopáticas (riñón, retina), neuropáticas y macroangiopáticas (corazón, miembros inferiores y cerebro). En España, los estudios realizados indican una prevalencia de DM conocida de 2,8-6,9%. Hasta 1997, los criterios utilizados en España para el diagnóstico y clasificación de la diabetes eran los establecidos por el "National Diabetes Data Group" de la Asociación Americana de Diabetes, publicados en 1979 y asumidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1980 y 1985. Se han modificado los criterios al encontrar en los estudios epidemiológicos una buena correlación de las cifras de glucemia basal (consideradas clásicamente como normales) con la aparición de complicaciones crónicas, microangiopáticas (glucemia en ayunas 126 mg/dl) y macroangiopáticas (glucemia en ayunas 110 mg/dl). Es decir, presentando hiperglucemia en ayunas ya existe un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (cardiopatía isquémica, vasculopatía periférica y accidentes vasculocerebrales). La diabetes es considerada como prevención secundaria, ya que el riesgo de padecer un episodio cardiovascular (cardiopatía isquémica y accidente cerebrovascular) de un paciente diabético es similar al de un paciente que ya ha tenido un episodio isquémico previamente. En las nuevas recomendaciones (Asociación Americana de Diabetes, 1997) el cribado de diabetes se debe realizar mediante glucemia basal a la población que reúna las siguientes condiciones:
- Todas las personas mayores de 45 años: Si es normal, se debe repetir cada 3 años
- Cribado antes de los 45 años de edad en personas con alguno de los siguientes factores de riesgo (repetición si normal cada < 3 años):
" Obesidad (IMC 27 mg/m2; peso 120%)
" Historia familiar de primer grado de diabetes
" Grupos étnicos de alto riesgo
" Macrosomía o diabetes gestacional previa
" Hipertensión arterial (PA 140/90 mmHg)
" HDLc 35 mg/dl o Triglicéridos 250 mg/dl
" Antecedentes de intolerancia a la glucosa o glucosa en ayunas anómala

El diagnóstico de síndrome metabólico se establece cuando están presentes tres o más de los determinantes de riesgo que se indican en la tabla 4 (Criterios del Programa Nacional para el Control de la Dislipemia NCEP: ATPIII, 2001) 12.

Tabla 4. Identificación clínica del síndrome metabólico *

* Síndrome metabólico: 3 factores de riesgo presentes

La prevalencia de síndrome metabólico en población general española es del 15% y en países de nuestro entorno se sitúa entre el 9,7 y el 16%. El síndrome metabólico tiene como nexo de unión de las alteraciones metabólicas la existencia de insulinresistencia. La definición de insulinoresistencia no está todavía bien establecida, utilizando como marcadores indirectos de insulinresistencia los valores de insulina basal 16 U/ml y a los 120' de una sobrecarga oral de glucosa 62 U/ml, así como valores de HOMA 3,8-4 13.

Tradicionalmente la prevención de las enfermedades cardiovasculares suele hacerse de forma aislada sobre los diferentes factores de riesgo cardiovascular y pensamos que sería mucho más efectiva si se tratase de forma conjunta los factores de riesgo combinados del síndrome metabólico (riesgo multifactorial), actuando sobre el estilo de vida (dieta equilibrada, control de peso, prevención del consumo de alcohol y tabaco y práctica de ejercicio físico regular) y farmacológicamente cuando fuese necesario.

1.- Sociedad Española para el estudio de la Obesidad (SEEDO). Consenso SEEDO´2000 para la evaluación del sobrepeso y la obesidad y el establecimiento de criterios de intervención terapéutica. Nutrición y Obesidad 2000; 3: 285-299.
2.- Dwyer J. Policy and healthy weight. Am J Clin Nutr 1996; 63 (Suppl.): 415S-418S.
3.- Aranceta J, Pérez C, Serra L, Ribas L, Quiles J, Vioque J, Foz M. Prevalencia de la obesidad en España: Estudio SEEDO'97. Med Clin (Barc) 1998; 111: 441-445.
4.- Quiles J, Vioque J. Prevalencia de obesidad en la Comunidad Valenciana. Med Clin (Barc) 1996; 106: 529-533.
5.- Gutierrez-Fisac JL. Aumento de la prevalencia de obesidad en España. Nutrición y Obesidad 1998; 1: 213-215.
6.- Deurenberg P, Yap M. The assessment of obesity: methods for measuring body fat and global prevalence of obesity. Clin Endocrinol Metabol 1999; 13 (1): 1-11.
7.- Solá E, Morillas C, Garzón S, Royo R, Bautista D, Núñez A, Hernández A. Factores de riesgo cardiovascular en pacientes con obesidad mórbida: influencia de la pérdida de peso. Med Clin (Barc) 2002 ; 119 (13): 485-488.
8.- Stern M. Epidemiology of obesity and its link to heart disease. Metabolism 1995; 44: 1-3.
9.- Sociedad Española de Arteriosclerosis, Sociedad Española de Medicina Interna, Liga Española para la lucha contra la Hipertensión Arterial. Documento Conjunto para la prevención primaria de la enfermedad cardiovascular. Madrid, 1993; 43-44.
10.- Monereo S, Durán M, Elviro R, Alvarez J. Epidemiología de la obesidad. En: Moreno B, Monereo S, Álvarez J. Obesidad. Presente y futuro. Madrid: Grupo Aula Médica S.A., 1997; 85-94.
11.- Concepción L, Martí-Bonmatí L, Aliaga R, Delgado F, Morillas C, Hernández A. Estudio de la grasa abdominal mediante resonancia magnética: comparación con parámetros antropométricos y de riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2001: 117: 366-369.
12.- Executive summary of the third report of the national Cholesterol Education program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults (adult treatment panel III). JAMA 2001; 285: 2486-2497.
13.- Hernández A, Riera C, Solá E, Oliver MJ, Martínez-Triguero ML, Morillas C, Morales M. Prevalencia del síndrome metabólico entre pacientes con cardiopatía isquémica. Med Clin (Barc) 2003; 121 (6): 204-208.

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